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    醫保動態:DRG和DIP還沒搞懂,APG又要來了?
    時間:2022-05-19 09:26:01  作者:lfy  來源:浙江醫保局
    再生醫學網獲悉,近日,浙江省醫療保障局印發了《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》的通知。
      醫保,不僅是一項惠民政策,同時也是維持我國醫療體系正常運轉的“源動力”,其重要性不言而喻。但在過去一段時間內,由于相關法律法規不健全,導致了醫保支付體系紕漏百出。為避免這一現象再次發生,國家有關部門分別推出了DRG和DIP模式,以期能夠更好地利用醫?;?。時至今日,繼DRG和DIP模式后,有關部門又推出了APG模式。
      再生醫學網獲悉,近日,浙江省醫療保障局印發了《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》的通知。
      據悉,與其他各地的三年行動計劃不同之處,在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上,推動門診按人頭包干結合門診病例分組(Ambulatory Patient Groups,以下簡稱:APG)支付方式改革,統籌地區、醫療機構、病種分組、醫?;鹚膫€方面全面覆蓋,實現門診、住院費用支付方式改革的閉環。
      其實早在2020年,金華市醫保局、財政局和衛生健康委就聯合印發《金華市基本醫療保險門診付費辦法(試行)》,開始實施在總額預算下按人頭包干結合APG點數法支付改革。
      接下來,讓我們從門診醫?;?/strong>總額預算管理、人頭包干、APG點數法和費用結算監管三方面來看一看APG模式。
      一、總額預算管理
      總額預算按照市、縣(市)基金統籌層次(下簡稱為統籌區)分別管理。金華采用“分檔統籌法”全民醫保制度,不再區分職工和城鄉居民,統一設立三個繳費檔次,一檔(職工)和二、三檔(城鄉居民)的統籌基金支出分別納入總額預算,單獨核算。
      統籌區醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門,綜合考慮當地經濟發展水平、當年統籌基金收入增長水平、上年統籌基金結余、重大政策調整等因素,充分征求醫共體及其他醫藥機構意見,及時確定并公布當年統籌基金年度支出增長率。
      建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。統籌區統籌基金年度決算出現結余或超支的,在分析原因、厘清責任的基礎上,由統籌基金和醫藥機構按一定比例留用或分擔,歷年統籌基金無結余時,統籌基金不再分擔。全市統籌基金適當分擔(留用)比例確定為5%,今后根據統籌基金管理績效可動態調整。
      簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統籌基金人頭額度,包干給簽約的醫療機構(醫共體)統籌使用,推動醫?;鹣蚝灱s服務和基層傾斜。未簽約人員的全部門診類型的人頭額度、簽約人員的特殊病種門診人頭額度,不包干給具體的醫療機構(醫共體)或藥店,統籌使用的總額稱為未包干基金。
      二、人頭費用包干
      慢性病種、特殊病種、普通門診的人頭費用,主要依據前兩年全市參保人員門診的平均醫保費用,不含自費、自理,綜合考慮性別、年齡、健康狀況等因素,運用大數據分析方法,按統計規律分類進行測算確定,原則上每兩年進行一次。
      在測算人頭額度時,有個非常重要的“報銷基金權重比率”——結合簽約情況、不同門診類型的報銷比例、基層就診率年度目標、有效簽約率相關聯。
      按人頭付費的政策初衷是推動基層醫療機構更加注重健康預防和慢病管理,早篩、早診、全程干預,減少實際醫療費用支出,從固定的人頭包干支付中獲取結余?,F實中,健康預防和慢病管理控制醫療費用并不容易,需要匹配相應的績效機制才行。
      三、門診病例分組(APG)
      沒有簽約過的參保人門診人頭基金不進行包干,由符合條件的醫療機構一起統籌使用,按照門診病例分組(APG)的方法共享。
      金華APG點數法是國內門診醫保支付方式改革一大創新,基本借鑒了美德兩國的門診支付系統的設計和結構,也就是把DRG的算法用于門診。
      以門診手術為主(含麻醉、藥品等)的病例分入手術操作APG,其中門診手術相關費用作為手術操作入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
      以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG,其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
      以檢查、檢驗為主的病例,以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等,均納入到輔助服務APG。
      醫?;痍P系到每一位參保國民的切身利益,因此,在制定相關政策時應從實際角度出發,以確保能夠合理利用醫?;?。對此,再生醫學網表示,從這一角度來看,APG模式的推出具有十分重要的意義,相信在將來,APG模式定能夠成為主流的醫保支付方式。
    關鍵字:醫保,醫保政策,DRG,DIP,APG
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